經(jīng)調查，2022年3月8日16時左右，位于連州市九陂鎮(zhèn)的連州市富興環(huán)保磚廠有限公司破碎車間發(fā)生一起物體打擊事故，一名工人被擊飛出來的硬物擊中左側腿部，送院進行搶救，后因左股骨、腓骨骨折、創(chuàng)傷性失血性休克于當晚24時左右搶救無效死亡。

        至2022年5月25日，連州市應急管理局、九陂鎮(zhèn)人民政府及派出所均未接到該企業(yè)的事故報告。

        2022年5月25日，連州市應急管理局收到《廣東省應急管理廳關于轉請核查群眾舉報事項的函》（粵應急舉報投訴〔2022〕23號），函中表示，省應急廳接群眾來信舉報，2022年3月在清遠市連州市九陂鎮(zhèn)磚廠發(fā)生生產(chǎn)車間事故，造成1人死亡，要求明查。收到省核查函后，連州市委、市政府高度重視，要求盡快查明事故原因，找準企業(yè)管理上存在的漏洞。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)，市政府成立了由市政協(xié)副主席、安委辦主任、應急管理局局長葉小玲為組長，市府辦副主任蒙家評為副組長，九陂鎮(zhèn)人民政府、市應急管理局、檢察院、總工會、公安局、工業(yè)和信息化局等部門人員組成的連州市富興環(huán)保磚廠有限公司“3·8”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過調查取證、分析和鑒定，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關人員的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

       連州市富興環(huán)保磚廠有限公司屬有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人是成*興，注冊地及經(jīng)營場所位于廣東省清遠市連州市九陂鎮(zhèn)白石谷禾塘村楊梅沖，成立日期2014年04月16日，注冊資本人民幣玖拾萬元，經(jīng)營范圍：環(huán)保磚生產(chǎn)、銷售（依法須批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。公司共有員工33人，其中管理人員5人（法定代表人成*興；經(jīng)理成*輝、成*杰；管理員成*生、黃*興）。2022年3月4日開始開展春節(jié)后復工復產(chǎn)前期準備工作，2022年3月11日正式復工復產(chǎn)。

（二）事故現(xiàn)場情況

       事故點位于連州市富興環(huán)保磚廠有限公司破碎車間內，車間內安裝有一臺可調式高細破碎機，生產(chǎn)廠家為成都市新力設備制造有限責任公司，設備規(guī)格Ф1300*1300-05，出廠日期2018年8月11日，出廠編號0218-41，按JC334.1-2006、JB/T1406-2002標準檢驗合格準予出廠。

下料口與破碎機之間安裝一條規(guī)格長16米，寬1米的輸送帶。破碎機及輸送帶的操作箱距離輸送帶直線距離為5米，距離破碎機進料口直線距離8米。輸送帶上離進料口6米處設置一臺電磁除鐵裝置，用于去除原料中的含鐵磁性金屬異物。

電箱操作柜門背面至少有三處被硬物撞擊的凹痕及劃痕，事故發(fā)生時死者龍國村正是在此位置被飛濺出的硬物擊中。經(jīng)對比現(xiàn)場找到擊飛出來的硬物材質與從破碎機中清理出來的反擊板碎塊是同一種材質，同時在破碎機中清理出的殘渣中發(fā)現(xiàn)一根長約16cm、寬3cm、厚1.5cm、重1.5kg的非磁性鐵塊。

（三）事故相關人員情況

        1、龍*村，男，漢族，年齡64歲，是連州市富興環(huán)保磚廠有限公司雜工，戶籍地廣東省連州市九陂鎮(zhèn)白石村民委員會，在事故中死亡；

        2、成*興，男，漢族，年齡62歲，非黨員，是連州市富興環(huán)保磚廠有限公司法定代表人，戶籍地廣東省連州市大路邊鎮(zhèn)大路邊村民委員會大路邊村，因患有嚴重身體疾病未能參與公司管理，2022年開始由其兒子成*杰代其管理企業(yè)。

        3、成*杰，男，漢族，年齡40歲，非黨員，是連州市富興環(huán)保磚廠有限公司經(jīng)理，戶籍地廣東省連州市大路邊鎮(zhèn)大路邊村民委員會大路邊村，是法定代表人成*興兒子，其父親因病未能管理企業(yè)，由成*杰負責公司全面工作，是企業(yè)的主要負責人。

        4、成*生，男，漢族，年齡57歲，非黨員，是連州市富興環(huán)保磚廠有限公司管理員，戶籍地廣東省連州市大路邊鎮(zhèn)大路邊村民委員會大路邊村。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救善后情況

      （一）事故發(fā)生經(jīng)過

        2022年3月8日下午，連州市富興環(huán)保磚廠有限公司管理員成*生安排發(fā)磚工人溫*雄到破碎車間清理送料口輸送帶兩旁的淤泥雜物，安排雜工龍*村清理窯車板面上的碎磚。

       3月8日16時許，龍*村做完手頭上的工作后拿著鐵鏟進入到破碎車間，在破碎車間見到溫*雄，當時溫*雄正在清理著輸送帶進料口處的淤泥及雜物，并將清理出來的淤泥雜物堆在停駛的輸送帶下半段上，此時輸送帶上已堆滿了清理出來的淤泥雜物。因輸送帶有一定的斜度，溫*雄在輸送帶上已經(jīng)堆了有4-5米的淤泥雜物，繼續(xù)堆放存在一定困難。此時溫*雄就跟龍*村說不清理了，準備走了，隨后龍*村就喊溫*雄從進料口處上到平臺，溫*雄走上來后，龍*村就走到破碎機及輸送帶的操作電箱前開啟機器。其目的是想將輸送帶往前開，把堆滿淤泥雜物的那一段往前運送一段距離，再留一段空位讓溫*雄繼續(xù)堆放清理的淤泥雜物。

       3月8日16時50分許，龍*村操作設備控制電箱，由于破碎機與輸送帶是獨立開關的，龍*村首先啟動了破碎機，然后啟動了輸送帶，輸送帶一直運行將淤泥雜物投進了破碎機內，期間設備一直運轉。淤泥雜物進入破碎機后，破碎機內立即產(chǎn)生很大的異響并伴隨有很大的灰塵，此時在操作電箱旁的溫*雄聽到異常后，立即喊龍*村關機。龍*村關掉電源總閘待機械停止運作后，溫*雄從操作電箱旁出來，看到龍*村左腿受傷流血躺在了操作電箱旁，隨即打電話給管理員成*生，在一旁作業(yè)的鏟車司機楊樹進聽到響聲及看到灰塵后也跑進了破碎車間。

      （二）事故應急處理及搶救善后情況

       事故發(fā)生后溫*雄馬上打電話給管理員成*生，成*生立即到達了事故現(xiàn)場。成*生見到龍*村左腿大量出血，其褲子也被擊破，立即用龍*村的褲子對其傷口進行了包扎。同時鏟車司機楊*進立即撥打了120急救電話，大概十分鐘后連州市人民醫(yī)院的急救車抵達了現(xiàn)場，醫(yī)護人員對龍*村傷口進行簡單處理后立即送往連州市人民醫(yī)院進行搶救。2022年3月8日晚24時許，龍*村因左股骨、腓骨骨折、創(chuàng)傷性失血性休克搶救無效死亡。

      3月9日，連州市富興環(huán)保磚廠有限公司與死者家屬簽署賠償協(xié)議，支付家屬賠償款人民幣壹佰零叁萬元整（￥1030000.00元），并要求家屬收到賠償金后不得以任何方式向政府相關部門提出其他訴求。2022年3月10日，連州市人民醫(yī)院出具龍*村的居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書。

      至2022年5月25日，連州市應急管理局、九陂鎮(zhèn)人民政府及九陂鎮(zhèn)派出所均未接到該企業(yè)的事故通報。5月25日，連州市應急管理局收到《廣東省應急管理廳關于轉請核查群眾舉報事項的函》（粵應急舉報投訴〔2022〕23號），為了查清事故原因，5月27日，連州市政府成立事故調查組對事故進行調查。

       （三）事故造成的損失

      這起事故，造成龍*村一人死亡，直接經(jīng)濟損失約104萬元。

三、事故原因、類型及性質

       （一）直接原因

        一是事故當事人龍*村安全意識薄弱，未經(jīng)培訓，私自操作不屬于自己崗位的機械設備，導致機械設備發(fā)生故障，進而導致事故發(fā)生。二是皮帶機上安裝的除鐵器（永久磁鐵）對非磁性鐵塊不起作用。造成非磁性鐵塊進入破碎機腔內，在高速運轉的破碎機腔內，非磁性鐵塊與破碎機的反擊板發(fā)生撞擊，使反擊板自身破裂，破裂后的反擊板碎塊從反擊式破碎機入料口飛出，擊中龍*村。

      （二）間接原因

       1、連州市富興環(huán)保磚廠有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理混亂，責任體系不健全，企業(yè)領導抓安全生產(chǎn)抓得不夠實，安全生產(chǎn)“一線三排”走過場，企業(yè)員工冒險作業(yè)野蠻作業(yè)，更沒有制定相關操作規(guī)程。

       2、連州市富興環(huán)保磚廠有限公司安全生產(chǎn)責任未覆蓋公司全員、全崗位，安全生產(chǎn)責任書的簽訂沒有覆蓋各組員和公司各崗位，導致本次事故涉及的相關企業(yè)責任人員在事發(fā)前沒有樹立牢固的安全責任意識和防范意識，落實各項事故預防和安全保障措施，防范事故發(fā)生。

       3、連州市富興環(huán)保磚廠有限公司安全生產(chǎn)會議制度落實不到位，沒有及時整理會議記錄；新入職員工三級安全培訓教育流于形式，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、考核結果等情況，存在培訓學時不足等問題；隱患排查治理和風險管控工作落實不力，公司節(jié)后復工復產(chǎn)安全工作不重視，沒有按要求落實，存在“走過場”，不細致等問題。

      （三）事故性質

       經(jīng)過對事故原因的調查分析，認定是一起生產(chǎn)安全責任事故，且事故發(fā)生后企業(yè)未將事故上報至相關部門，瞞報該起事故。

四、對事故有關責任人員和單位的處理建議

      （一）建議免予追究責任的人員（共1名）

      龍*村，連州市富興環(huán)保磚廠有限公司雜工，安全意識薄弱，未經(jīng)培訓，私自操作不屬于自己崗位的機械設備，導致機械設備發(fā)生故障，進而導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已于事故中死亡，建議免予追究其責任。

      （二）建議進行行政處罰的人員（共3名）

       1、成*興，連州市富興環(huán)保磚廠有限公司法人代表，未能依法履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故的發(fā)生負有主要領導責任，并且事故發(fā)生后對事故進行瞞報，建議由連州市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》等相關法規(guī)依法作出行政處理。

       2、成*杰，連州市富興環(huán)保磚廠有限公司經(jīng)理、主要負責人，未能依法履行安全生產(chǎn)管理職責，未抓好員工的安全交底和培訓工作，未嚴格執(zhí)行各規(guī)章制度，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議由連州市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》等相關法規(guī)依法作出行政處理。

       3、成*生，連州市富興環(huán)保磚廠有限公司安全生產(chǎn)管理人員，未能依法履行安全生產(chǎn)管理職責，對現(xiàn)場作業(yè)人員管理不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由連州市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》等相關法規(guī)依法作出行政處理。

      （三）建議進行行政處罰的企業(yè)（共1家）

       連州市富興環(huán)保磚廠有限公司。該公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全投入不足，對安全防護設施存在的隱患和缺陷，未及時發(fā)現(xiàn)和消除；現(xiàn)場安全管理不到位，對從業(yè)人員的安全教育培訓不足，安全交底工作未落實，員工違規(guī)作業(yè)導致事故的發(fā)生，且事故發(fā)生后瞞報事故，建議由連州市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》等相關法規(guī)依法作出行政處理。

五、防范措施和建議

      （一）各安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進一步加強對生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)督檢查。按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求,做到安全生產(chǎn)責任“五落實”，做好監(jiān)督檢查和執(zhí)法工作；按照“誰主管、誰負責”、“誰審批、誰負責”的原則,督促落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,健全安全生產(chǎn)責任體系，形成齊抓共管的新格局，有效預防和控制事故發(fā)生。

      （二）生產(chǎn)經(jīng)營單位進一步落實安全生產(chǎn)主體責任。根據(jù)國家、省、清遠市和連州市關于落實安全生產(chǎn)標準化工作的相關文件要求，制定完善規(guī)章制度和各崗位的操作規(guī)程；完善人員培訓、勞保用品領取和使用、隱患排查治理等記錄；加強安全管理、明確職責，督促各部門、各崗位落實安全生產(chǎn)責任制；辨析生產(chǎn)經(jīng)營單位的危險有害因素，廣設安全警示標志，真正用制度管人、管事，各司其職地做好安全生產(chǎn)工作，真正杜絕各類違規(guī)、違章作業(yè)的行為。

      （三）安全管理人員進一步落實安全管理職責。一是加強自身業(yè)務水平和管理能力的提高，從被動的履行職責向自覺提升的履職轉變，充分理解“管業(yè)務必須管安全”、“安全促發(fā)展”的理念；二是充分履行法律賦予的職責，認真落實隱患排查治理、安全教育培訓、應急救援演練和設備設施維護等工作，并及時更新、完善各項規(guī)章制度、記錄和應急救援預案。

      （四）進一步增強從業(yè)人員的安全意識。認真汲取事故教訓，聘請專業(yè)機構，對員工進行系統(tǒng)的安全知識培訓；并定期開展崗位風險識別與防范，不斷強化一線員工操作技能的訓練和提高新員工的危險源辨識、控制及應急逃生等安全技能，使員工樹立“小隱患引發(fā)大事故”的安全意識。同時，增設各安全警示標志，提醒員工小心作業(yè)。